Introduzione. L'analisi dei quasi errori in sanità è uno strumento fondamentale per individuare le aree di criticità nel percorso clinico assistenziale. L'utilizzo di un sistema di segnalazione di errori e near miss messo a punto dalla nostra cattedra denominato I.R.G.E. system ha reso possibili una serie di modifiche organizzative e comportamentali che si sono dimostrate efficaci nell'evitare il verificarsi di nuovi errori nelle strutture ospedalieri di riferimento. Dall'analisi delle segnalazioni dei near miss è stato rilevato che il sito chirurgico errato resta una problematica sempre aperta da cui scaturisce la necessità di individuare tecniche e procedure che possano ridurre tale rischio. Materiali e metodi. È pervenuta una segnalazione dalla quale si evince che in cartella clinica e sul cartellino anestesiologico è stato segnalato come arto da operare quello sano. L'errore è emerso al momento della compilazione del foglio chirurgico di identificazione del paziente in quanto lo stesso ha ribadito quale fosse l'arto da operare giusto. Abbiamo attivato una procedura di Root Cause Analisys per individuare quale fosse stata l'origine del potenziale errore. È emerso che l'origine della confusione sia stato l'aver segnato l'arto da operare con un pennarello che aveva lo stesso colore di quello utilizzato dall'ecografista per tracciare il decorso della safena durante l'indagine prechirurgica. Al fine di evitare il ripetersi di errori analoghi è stata emessa una circolare nella quale veniva indicato che per la segnalazione dei siti chirurgici bisognava utilizzare un unico colore (VERDE) e che lo stesso non poteva essere utilizzato per altri scopi. Conclusioni. Questo caso ha dimostrato che malgrado venisse adottata la procedura della marcatura del sito chirurgico ci possono essere delle cause che confondono il chirurgo e potrebbero determinare un errore di notevole gravità. L'analisi dei quasi errori si dimostra un valido strumento per evitare errori potenziali, infatti, nel caso attuale l'errore è stato evitato dal paziente in quanto cosciente e consapevole, mentre ben altra cosa sarebbe accaduta se il paziente o non fosse stato cosciente o non capace di intendere.
EVITARE GLI ERRORI IN SANITÀ: L'ANALISI DEI NEAR MISS.
DE CARO, Francesco;BOCCIA, GIOVANNI;SANTORO, EMANUELA;CAPUNZO, Mario
2013-01-01
Abstract
Introduzione. L'analisi dei quasi errori in sanità è uno strumento fondamentale per individuare le aree di criticità nel percorso clinico assistenziale. L'utilizzo di un sistema di segnalazione di errori e near miss messo a punto dalla nostra cattedra denominato I.R.G.E. system ha reso possibili una serie di modifiche organizzative e comportamentali che si sono dimostrate efficaci nell'evitare il verificarsi di nuovi errori nelle strutture ospedalieri di riferimento. Dall'analisi delle segnalazioni dei near miss è stato rilevato che il sito chirurgico errato resta una problematica sempre aperta da cui scaturisce la necessità di individuare tecniche e procedure che possano ridurre tale rischio. Materiali e metodi. È pervenuta una segnalazione dalla quale si evince che in cartella clinica e sul cartellino anestesiologico è stato segnalato come arto da operare quello sano. L'errore è emerso al momento della compilazione del foglio chirurgico di identificazione del paziente in quanto lo stesso ha ribadito quale fosse l'arto da operare giusto. Abbiamo attivato una procedura di Root Cause Analisys per individuare quale fosse stata l'origine del potenziale errore. È emerso che l'origine della confusione sia stato l'aver segnato l'arto da operare con un pennarello che aveva lo stesso colore di quello utilizzato dall'ecografista per tracciare il decorso della safena durante l'indagine prechirurgica. Al fine di evitare il ripetersi di errori analoghi è stata emessa una circolare nella quale veniva indicato che per la segnalazione dei siti chirurgici bisognava utilizzare un unico colore (VERDE) e che lo stesso non poteva essere utilizzato per altri scopi. Conclusioni. Questo caso ha dimostrato che malgrado venisse adottata la procedura della marcatura del sito chirurgico ci possono essere delle cause che confondono il chirurgo e potrebbero determinare un errore di notevole gravità. L'analisi dei quasi errori si dimostra un valido strumento per evitare errori potenziali, infatti, nel caso attuale l'errore è stato evitato dal paziente in quanto cosciente e consapevole, mentre ben altra cosa sarebbe accaduta se il paziente o non fosse stato cosciente o non capace di intendere.I documenti in IRIS sono protetti da copyright e tutti i diritti sono riservati, salvo diversa indicazione.
